CHE COSA E’ L’ARTROSI DELLA SPALLA ?
E’ un consumo dell’articolazione che determina una spalla dolente e limitata nel movimento. (figura 1) E’ una patologia che fino a pochi anni fa non aveva una soluzione soddisfacente in quanto le protesi non rispondevano ai requisiti richiesti dagli ortopedici e dai pazienti: togliere il dolore e fornire una spalla mobile, con risultati frustranti per entrambi. Inoltre la spalla dipende fortemente dalla condizione dei tendini che notoriamente perdono la loro funzione con il passare dell’età (a differenza del ginocchio dove i tendini sono robustissimi anche in età avanzatissima). La tecnologia e lo sviluppo della metodica hanno permesso negli ultimissimi anni di sviluppare protesi che garantiscono al paziente spalla non dolente e funzionale.
COME SI MANIFESTA L’ARTOSI DI SPALLA ?
Nelle fasi iniziali della patologia artrosica il dolore non è ben localizzato ed è più intenso nelle prime fasi dell’utilizzo e si riduce quando la spalla si “riscalda” ossia quando viene utilizzata nell’arco della giornata. Nelle fasi più avanzate la limitazione (riduzione) del movimento diventa più marcata, con dolore più intenso e sempre più legato all’utilizzo della spalla. Nei casi più gravi il dolore è presente anche a riposo e durante i più piccoli movimenti. Purtroppo l’artrosi della spalla è una patologia evolutiva che tende a peggiorare nel tempo, compromettendo anche i tendini che rendono sempre più difficoltoso il recupero del movimento. Quando all’artrosi si associa una mancanza (o lesione) dei tendini della cuffia dei rotatori, oltre al dolore e alla limitazione articolare compare l’incapacità di sollevare in alto il braccio. Questo quadro viene chiamato anche “artropatia della cuffia dei rotatori” (figura 2).
PERCHE’ UNA SPALLA DIVENTA ARTROSICA ?
La causa principale può essere l’utilizzo eccessivo, in particolare in persone e condizioni predisponenti. Anche una più o meno recente frattura della spalla può comportare una predisposizione importante per questa patologia. Infine le artriti infiammatorie (come l’artrite reumatoide o similare) possono compromettere precocemente l’articolazione della spalla determinando un consumo repentino dell’articolazione. Esistono altre cause di artrosi, il cui approfondimento in questa sede sarebbe troppo complicato.
CHE COSA SERVE PER PORRE DIAGNOSI DI ARTROSI DI SPALLA ?
Un’attenta anamnesi (colloquio con medico) ed esame obiettivo (la valutazione manuale della spalla) sono punti fondamentali nel porre diagnosi di artrosi.
La patologia può essere agevolmente diagnosticata mediante esami radiografici completi della spalla che evidenzieranno una riduzione dello spazio articolare e la produzione di osso in più (osteofiti) dovuti al continuo sfregamento di superfici non più lisce. (figura 1) Potrebbe essere necessario anche un esame TAC per valutare la condizione e la qualità dell’osso di appoggio della protesi (glena). Nella figura 3 si evidenzia una glena valida ad accogliere una protesi, nella figura 4 la glena è insufficiente. Una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) può essere utile per valutare la qualità dei tendini. (figura 5)
QUALI SONO LE TERAPIE ?
Nelle fasi iniziali il problema viene affrontato consigliando dapprima al paziente cicli di cinesiterapia per tonificare i muscoli intorno la spalla e per mantenere il più possibile il movimento. La fisioterapia con macchinari mira a “sfiammare” l’articolazione quando dolente. Le infiltrazioni intra articolari di condroprotettori come acido ialuronico (chiamato tecnicamente viscosupplementazione) possono essere utili nelle fasi iniziali dell’artrosi. Le classiche infiltrazioni subacromiali non hanno effetto e sono inutili. La possibilità di eseguire le infiltrazioni dipendono dalla possibilità di infilare l’ago nell’articolazione, cosa impossibile nei gradi avanzati dell’artrosi e facilmente constatabile da una radiografia recente. Nelle artriti infiammatorie il trattamento non può prescindere dal parere del Reumatologo.
COME E QUANDO OPERARE ?
La sostituzione articolare con protesi viene suggerita in casi avanzati e con compromissione dell’articolazione. Raramente, nei pazienti molto giovani e quando l’artrosi è agli stadi iniziali, può essere indicato un intervento di pulizia artroscopica della spalla. L’intervento consiste nella pulizia della sinovia e dei tessuti molli, senza potere ristabilire la porzione ossea e cartilaginea dell’articolazione. Questo intervento fornisce risultati temporanei e parziali, nella misura in cui non è possibile prevedere.
IN CHE COSA CONSISTE L’INTERVENTO DI PROTESI ?
L’intervento consiste nella rimozione delle superfici patologiche e nel posizionamento di una protesi in parte metallica (che viene infissa nell’omero e su cui viene impiantata una testa) ed eventualmente in parte di “plastica” che sostituisce la giuntura (che viene infissa sulla glena). (figura 6) La stabilizzazione dell’impianto avviene sia nell’immediato, sia nel tempo, con la guarigione dei tessuti intorno alla sua nuova articolazione.
CHE COSA E’ LA PROTESI INVERSA ?
Come spiegato prima, la protesi di spalla dipende completamente dalla presenza e qualità dei tendini della cuffia dei rotatori. Nei casi in cui sono insufficienti non è possibile posizionare una normale protesi di spalla e bisogna utilizzare una protesi più vincolata chiamata “INVERSA”. (figura 7) I benefici di questa protesi sono ottimi e studi a oltre 10 anni indicano una sopravvivenza del 90 % delle protesi. Inoltre la protesi si basa sull’aggancio di una parte di essa sulla glena che di solito non è in ottime condizioni e rende difficoltoso un eventuale intervento di revisione. La parte omerale può essere fissata con o senza cemento. (figura 8)
CHE COSA E’ LA PROTESI DI SPALLA SENZA STELO ?
Prevede la sola sostituzione protesica della testa omerale senza l’infissione nel canale omerale dello stelo. Al contrario la glena può essere sostituita. Viene utilizzata in casi particolari come gli esiti di frattura della spalla (figura 9) in cui la testa omerale guarisce lontano dall’asse omerale impedendo l’impianto di una protesi di spalla tradizionale (figura 10).
COME COMPORTARSI DOPO L’INTERVENTO ?
Subito dopo l’intervento, l’arto operato verrà messo a riposo in un tutore con un piccolo cuscino (figura 11): il tempo di utilizzo dipende dai danni riscontrati nella spalla, ma dura di solito 2-3 settimane. Da subito vengono incoraggiati piccoli esercizi passivi (significa senza utilizzare i muscoli della spalla) e attivi come, ad esempio, toccarsi la fronte con la mano. La fisioterapia inizia dopo un tempo variabile. Il primo obbiettivo dei terapisti della riabilitazione è il recupero passivo del movimento della spalla, proteggendo al contempo la riparazione del tendine sottoscapolare ed evitando quindi i movimenti di eccessiva rotazione esterna.
Nella protesi totale di spalla gli esercizi attivi (utilizzando i muscoli della spalla) vengono iniziati solo quando il movimento passivo della spalla è completo: ciò di solito avviene dopo 2-4 settimane. Nei mesi a venire verranno incoraggiati sempre di più esercizi complessi e contro resistenza per recuperare movimento, forza e coordinazione.
Paradossalmente il recupero della protesi inversa è più rapido in quanto non bisogna aspettare la guarigione dei tendini. I movimenti passivi e attivi vengono incoraggiati subito, si stimola il paziente ad utilizzare subito la mano per mangiare e lavarsi. Anche l’utilizzo del tutore è di minore durata: 1-2 settimane.
QUANTO DURA IL RICOVERO ?
A differenza della protesi di ginocchio o per la spalla l’autonomia del paziente dopo l’intervento è quasi immediata. Il ricovero in ospedale è di pochi giorni (anche 1 o 2 notti) e il paziente non ha limitazioni ad uscire di casa per effettuare eventualmente fisioterapia
QUALI SONO I POSSIBILI RISCHI CHIRURGICI ?
Nessun intervento chirurgico è esente da possibili rischi e complicanze.
Anche la sostituzione protesica di spalla può comportare problemi, seppure rari. I rischi strettamente chirurgici sono: infezione; flebite; trombo-embolico; lussazioni; ossificazioni eterotopiche; lesioni vascolari e nervose; fratture intra-operatorie e post-operatorie; mobilizzazioni delle componenti. Ci sono inoltre possibili rischi generici come anestesiologici e cardiocircolatori che devono essere valutati nel pre-operatorio.