Infezione protesi di ginocchio

Il dott. Giordano si è sempre interessato a questa difficile, impegnativa e stimolante condizione patologica

Una infezione di protesi di ginocchio è una situazione clinica seria, da affrontare al più presto e con decisione. Consiste e comporta un precoce fallimento della protesi e che necessita di una lucida e preparata strategia basata su solide basi scientifiche tutte atte a “sfrattare” il germe dal ginocchio. Eccetto i casi eclatanti, molto spesso una protesi infetta si manifesta in maniera subdola rendendo difficile la diagnosi. E’ una complicanza che prima si diagnostica, prima si affronta e prima (e con più probabilità) si risolve. Per questo eventuali atteggiamenti attendisti da parte dei pazienti, dei chirurghi oppure dei familiari non fanno altro che peggiorare la situazione. Purtroppo non esistono esami che “al 100 per 100” escludono un’infezione, allo stesso tempo non esiste una strategia chirurgica che garantisce una soluzione. Negli ultimi anni molto è stato fatto per capire la migliore strategia diagnostica e terapeutica, scartando esami e procedure che nel tempo si sono rivelate inutili.

COME SOSPETTARE E DIAGNOSTICARE UNA PROTESI INFETTA

Bisogna fare due distinzioni: una infezione eclatante ed una infezione subdola
Infezione eclatante: in questo caso il paziente lamenta febbre (anche alta), un ginocchio dolente, molto tumefatto e caldo. Sta all’esperienza del chirurgo distinguere quando questi quattro segni/sintomi sono fisiologici dopo una protesi di ginocchio (in quanto possono far parte del normale processo infiammatorio che si subisce dopo un intervento di protesi di ginocchio) oppure quando sono patologici. Altri segni che non lasciano dubbi sulla presenza di un’infezione sono la copiosa fuoriuscita di materiale purulento dalla ferita chirurgica oppure la presenza di fistole.

Infezione subdola: in questo caso i sintomi sono più sfumati. La presenza di febbre può essere variabile cosi come la presenza di una tumefazione. Di solito sono presenti dolore e calore. Il ginocchio tende a non migliorare nel tempo e a peggiorare sempre di più. Anche in questo caso un chirurgo esperto deve capire quando ciò è fisiologico ma deve sempre mettere in atto tutte le procedure per scongiurare la presenza di un’infezione.

COSA SERVE PER AFFRONTARE UNA PROTESI INFETTA

Serve un approccio multidisciplinare in quanto un’infezione di protesi di ginocchio deve essere anche valutato e trattato in collaborazione con un medico specialista in malattie infettive esperto in infezioni ortopediche. Inoltre serve una struttura ospedaliera in grado di affrontare il percorso con mezzi diagnostici, di laboratorio e chirurgici idonei. Ma specialmente serve un “direttore d’orchestra” che coordini i movimenti di tutti e che non permette ad altre figure, anche mediche e poco esperte in infezioni di protesi di ginocchio, di interferire. Faccio un esempio: nel sospetto di un’infezione la cosa più naturale che si possa fare è “prescrivere un antibiotico” per bocca. Questo antibiotico non avrà la potenza e la specificità per entrare in un tessuto ermetico come il ginocchio e rischia di “nascondere” (non eleminare) il germe e/o creare ceppi resistenti a quella famiglia di antibiotici, rendendo può difficile la successiva battaglia contro l’infezione.

Per la diagnosi non esistono esami patognomonici (significa di certezza) ma si basa su criteri diagnostici multipli. Il primo approccio è la prescrizione di esami del sangue come emocromo, VES (Velocità di EritroSedimentazione) e PCR (Proteina C Reattiva). A ciò deve essere associata un prelievo dal ginocchio del liquido sinoviale per effettuare sia una conta leucocitaria che un esame colturale (che deve essere mantenuta in coltura per almeno 15-21 giorni) per tentare di isolare il germe. Questo prelievo deve essere effettuato in ambiente idoneo e con perizia. Il prelievo può essere ripetuto e deve essere ripetuto se il sospetto d’infezione è consistente. L’isolamento del germe è l’aspetto più importante e, anche nei migliori laboratori, non sempre è possibile (falso negativo). Altri esami del sangue oppure sul liquido sinoviale possono essere prescritti ma ad oggi nessuno si è rivelato determinante e la loro eventuale positività e grado di alterazione possono aiutare a prendere una decisione.

La prescrizione di scintigrafie ossee (anche con leucociti marcati) è stata nel tempo abbandonata per la sua bassa sensibilità e specificità, uscendo da qualsiasi protocollo diagnostico. Esami di Risonanza Magnetica Nucleare, ecografie oppure TAC non hanno alcun ruolo, anche se visualizzano “liquido” nel ginocchio che può ed è fisiologico. Al contrario un esame radiografico potrebbe essere utile per escludere altre cause di dolore e tumefazione come una frattura, una instabilità, una protesi mal posizionata oppure una protesi sovradimensionata/sottodimensionata.

COME RISOLVERE L’INFEZIONE

Esistono sostanzialmente 4 strategie:

1.     Tecnica in due tempi (two stage)
2.     Tecnica in un tempo (one stage)
3.     Pulizia e lavaggio (irrigation & debridment)
4.     Terapia antibiotica cronica

Tecnica in due tempi (two stage): questa tecnica viene decritta per prima in quanto è il migliore approccio e quello che garantisce migliori risultati. Consiste in un primo intervento di rimozione della protesi infetta, nella rimozione tutti i materiali necrotici all’interno del ginocchio (debridement) e nel lavaggio prolungato.

La pulizia all’interno del ginocchio si è dimostrato il gesto più importante ed efficace per abbassare la carica batterica. Nello stesso intervento viene impiantata una protesi temporanea (spaziatore) composto di materiale impregnato di antibiotico che lo libera nel tempo all’interno del ginocchio (figura). In collaborazione con il medico infettivologo verrà infusa la giusta terapia antibiotica in base ai risultati delle analisi effettuate precedentemente e che determinano i farmaci più efficaci per combattere il germe responsabile. Dopo un periodo variabile di 6-12 settimane verrà effettuato un secondo intervento con rimozione dello spaziatore e l’impianto di una protesi definitiva da revisione.

Tecnica in un tempo (one stage): viene decritta per seconda perché ha indicazioni molto strette, non tutta la letteratura internazionale è concorde sulla sua efficacia e spesso fornisce risultati minori in termini di risoluzione dell’infezione. Consiste nell’effettuare in una chirurgia sola la rimozione della protesi infetta, la pulizia del ginocchio e l’impianto di una protesi da revisione. Dopo questo intervento verrà prescritta un’adeguata terapia antibiotica. Devono sussistere le seguenti condizioni:

– 1.     germe certamente isolato da un esame colturale
– 2.     deve essere presente un solo batterio responsabile
– 3.     il batterio non deve essere multiresistente
– 4.     in batterio non deve essere aggressivo
– 5.     il paziente deve essere in buone/ condizioni generali e non avere importanti comorbidità
– 6.     non devono coesistere fuoriuscita di materiale purulento e non devono essere presenti fistole

3.     Pulizia e lavaggio (Irrigation & debridment): consiste nell’effettuare la rimozione del polietilene (unica porzione della protesi rimuovibile e non fissato all’osso), una ampia pulizia articolare ed un lavaggio prolungato. Trova la sua indicazione nelle infezioni acute ossia quando i sintomi di infezione sono eclatanti ed insorgono entro 4-6 settimane dall’impianto. Un lavaggio ha indicazioni molto ristrette in quanto queste condizioni si presentano raramente.

4.     Terapia antibiotica cronica: anch’esso ha indicazioni limitate e fornisce scarsi risultati. Si effettua quando le condizioni generali del paziente pongono eccessivi rischi operatori. La terapia antibiotica deve essere prescritta, monitorizzata e variata rigorosamente da un medico infettivologo.

Bibliografia essenziale

·      Parvizi J. et al. New definition for periprosthetic joint infection: from the Workgroup of the Musculoskeletal Infection Society. Clin Orthop 2011;469:2992e4

·      Parvizi J. et al. The 2018 definition of periprosthetic hip and knee infection: an evidence-based and validated criteria. J Arthroplasty 2018;33:1309e1314.e2

·      Shohat N. et al. Development and Validation of an Evidence-Based Algorithm forDiagnosing Periprosthetic Joint Infection J. Arthroplasty 34 (2019) 2730e2736

·      Saleh A. et al The Quality of Diagnostic Studies in Periprosthetic Joint Infections: Can We Do Better? J. Arthroplasty 34 (2019) 2737e2743