Fratture della spalla (omero prossimale)

L’omero prossimale consiste nella testa omerale che si articola con la glena.

La frattura dell’omero prossimale è una frattura relativamente frequente che occorre per traumi diretti oppure per traumi indiretti sulla mano oppure sul gomito. Occorre sia nelle persone adulte/anziane che nel tempo perdono consistenza ossea (osteoporosi) (figura 1) sia nel giovane a seguito di traumi ad alta energia (figura 2).

 

 

 

 

 

Vi sono diversi tipi di frattura in base alla collocazione della/e rima/e:

·      testa omerale

·      collo chirurgico

·      collo anatomico

·      trochite

·      trochine

Si dividono ulteriormente in base al numero di frammenti

·      A 2 frammenti

·      A 3 frammenti

·      A 4 frammenti

Questa suddivisione delle fratture è semplicistica (in realtà sono utilizzate altre classificazioni che in questo contesto vengono omesse) ma sottolinea la complessità dei diversi tipi di fratture dalla spalla.

COSA SERVE PER LA DIAGNOSI ?

Il primo esame è rigorosamente una radiografia della spalla ma nessuna decisione può essere presa senza un esame TAC. Questo perché una radiografia può sottovalutare il numero dei frammenti, la sua scomposizione e l’integrità della testa omerale. Quest’ultimo è ricoperto di cartilagine e non tollera alcuna scomposizione, specialmente nel paziente di giovane età. (figura 3).

 

QUANDO IL TRATTAMENTO NON CHIRURGICO (CONSERVATIVO) ?

La maggior parte delle fratture dell’omero prossimale non necessita di alcun trattamento chirurgico! Molto spesso la scomposizione è minima anche se a più frammenti. (figura 4). Questo è dovuto al fatto che la porzione ossea è ricoperta da una “capsula” di tendini/periostio che mantiene i frammenti nella loro posizione e la spalla “perdona” minimi spostamenti. Il trattamento conservativo viene utilizzato anche nei casi più complessi di frattura ed in pazienti anziani/con patologie che controindicano/sconsigliano una chirurgia. In questo caso il risultato finale sarà complessivamente più basso ma accettabile per un paziente con poche richieste funzionali.

Il trattamento conservativo consiste nell’utilizzo di un tutore semplice che serve a mettere a riposo la spalla ed a sostenere il braccio. Per un breve periodo può essere necessario l’utilizzo di farmaci antidolorifici per alleviare il dolore. Quando il dolore si è ridotto ed in seguito ad un nuovo controllo radiografico (che esclude una ulteriore ed eccessiva scomposizione della frattura) verranno prescritti esercizi dedicati per ridurre al minimo la rigidità e per guadagnare forza della spalla. Il periodo di utilizzo del tutore e la ripresa della funzionalità della spalla saranno dettate dal dolore e dall’articolarità e controllate dal dott. Giordano nelle visite a seguire.

TRATTAMENTO CHIRURGICO: QUANDO ?

Il trattamento chirurgico è indicato quando la scomposizione dei frammenti è eccessiva (figura 5) con il rischio di non guarigione oppure con il rischio di una guarigione in posizione errata che compromette una adeguata funzione futura della spalla. Quindi il primo obiettivo della chirurgia è “aggiustare” i frammenti e farli guarire nella posizione più normale possibile. A grandi linee ciò si impone per frammenti che si spostano per più di 10 mm oppure con una angolazione eccessiva. Un’altra indicazione è rappresentata dal coinvolgimento della superficie della testa omerale la cui scomposizione anche minima (2-3 mm) non è tollerata a medio-lungo termine. Altri vantaggi della chirurgica sono un più veloce inizio della fisioterapia (e quindi del recupero) ed un minore dolore della spalla nel breve termine in quanto i frammenti vengono fissati.

TRATTAMENTO CHIRURGICO: COME ?

Il trattamento chirurgico consiste principalmente in due tipi: placca e viti oppure protesi inversa. Le placche e le viti vengono utilizzate nel paziente giovane/adulto e con osso valido. La protesi inversa viene utilizzato quando i frammenti hanno meno possibilità di guarire. Ciò avviene in pazienti anziani, con minori capacità metaboliche di guarigione oppure in determinati tipi di frattura in cui è altamente probabile l’assenza di apporto sanguigno della testa con una percentuale inaccettabile di necrosi della testa stessa. Per ultimo è indicato quando il paziente ha una nota lesione cronica della cuffia dei rotatori.

L’utilizzo di sole viti, chiodi o endoprotesi ad oggi è molto limitato è hanno indicazioni strettissime.

Placca e viti: vengono utilizzate placche particolari chiamate “angolari” e che permettono alle viti utilizzate di non spostarsi più. (figura 6) L’intervento consiste in un passaggio agevolato tra due muscoli (deltoide e grande pettorale) e nella semplice esposizione dell’omero prossimale. Successivamente verrà effettuato un allineamento (riduzione) della/e frattura/e e la fissazione con la placca e le viti. E’ una procedura che necessita di grande dimestichezza con la chirurgia della spalla ed una profonda conoscenza dell’anatomia in quanto i muscoli agiscono da tiranti medianti i tendini e bisogna sapere come annullare le loro forze.

Nel postoperatorio verrà utilizzato un tutore semplice di spalla che verrà subito rimosso durante la giornata per effettuare piccoli gesti a tolleranza come mangiare, scrivere ed utilizzare il computer. La guarigione sarà dettata dal dolore riferito e delle radiografie successive che mostreranno un valido callo osseo. La fisioterapia sarà iniziata dopo poche settimane e a giorni alterni. Le verranno fornite precise e dattiloscritte istruzioni che il terapista della riabilitazione dovrà seguire scrupolosamente nei tempi e nei modi. A seconda del tipo di frattura la guarigione avviene dopo tre-quattro mesi.

Protesi inversa di spalla: come detto precedentemente, questa procedura è riservata alle persone più anziane, con minori capacità di guarigione e quando il tipo di frattura predispone ad una necrosi della testa omerale. (figura 7) Consiste nella rimozione della testa e nell’impianto di una protesi detta inversa in quanto funziona anche senza i tendini della cuffia dei rotatori.

 

 

(figura 8) Paradossalmente il recupero funzionale è più rapido con questo intervento.L’intervento consiste sempre nella via d’accesso deltoidea pettorale (vedi anche capitolo “protesi di spalla”). Successivamente si procede alla esposizione della testa omerale che viene rimosso. Sulla glena verrà impiantata una struttura sferica (chiamata glenosfera) e nell’omero uno stelo con una concavità che accoglierà la sfera. I tendini anteriori e posteriori verranno successivamente reinseriti allo stelo. I risultati di questo intervento sono ottimali e più riproducibili rispetto alla placca e viti.